- Artikel
- .: verschicken
Reanimation -
wann ist genug
wirklich genug?
Der Schauplatz
Sommer 2007 - Es war ein typischer Fall, der sich spät abends in unserer Einrichtung für medizinische Maximalversorgung ereignete. Wir wurden angepiept von unserer Zentrale. Ein jugendlicher Patient mit Herzstillstand sei auf dem Wege zu uns. Unser Team lief zusammen und bereitete sich auf eine Wiederbelebung vor. Wir erfuhren, dass der Patient ein 14-jähriger Junge namens Max war, den seine Familie nach einem Brechanfall im Badezimmer auf dem Fußboden vorgefunden hatte.
Das ärztliche Team erörterte kurz die aktuellen Leitlinien. Wir entschieden uns für eine Massage von 100 Kompressionen pro Minute, unterbrochen von CPR. Bei Einhaltung des Schock-Rhythmus würden wir die Abstände zwischen der letzten Kompression und der Schock-Verabreichung minimieren. Nach jedem Defibrillationsversuch würde das Vorhandensein oder das Ausbleiben vom Puls als Ergebnis zweiminütiger CPR bewertet werden.
Die Sanitäter hatten beim Eintreffen in der Wohnung erstmals CPR angewandt und während des Transports zu unserer Einrichtung fortgesetzt. Sie berichteten, dass sie bei Max Herzflimmern vorgefunden hätten. Daraufhin hätten sie nach einem Elektroschock sofort CPR angewandt, beginnend mit Kompressionen. Sie legten einen intravenösen Zugang, verabreichten dem Jungen 1 mg Epinephrin und erteilten einen zweiten Schock, unmittelbar gefolgt von CPR. Die nächste Rhythmuskontrolle zeigte einen pulslosen ventrikulären Rhythmus von 56 HF. CPR wurde fortgesetzt und Max endotracheal intubiert. Er atmete CO2 aus. Die Dauer der CPR-Anwendungen vor der Aufnahme im Krankenhaus betrug insgesamt 27 Minuten.
In der Notaufnahme
Als Max in unserer Notaufnahme eintraf, war er nicht ansprechbar und schien leblos. Er war anamnestisch medizinisch nicht auffällig gewesen. Er nahm keine Medikamente und wies keinerlei Arzneimittelallergien auf.
Wir praktizierten ununterbrochen CPR während der Weiterführung der Notfallmaßnahmen. Außerdem legten wir einen zweiten intravenösen Zugang. Die körperliche Untersuchung ergab einen komatösen Patienten, tracheal intubiert mit klarem, gleichförmigem Atem. Wir entdeckten keine Herzgeräusche und der Puls funktionierte ohne CPR. Das Herz-Monitoring zeigte einen Rhythmus von 70 Schlägen/Minute. Der Bauch des Jungen war weich und nicht aufgebläht, seine Extremitäten waren blass und kalt. Kurz nach seiner Aufnahme verabreichten wir ihm 1 mg Epinephrin. Der Puls belebte sich, verschlechterte sich aber kurz danach zu Herzflimmern. Max wurde augenblicklich defibrilliert. Wiederum verschlechterte sich der Zustand bishin zu einem pulslosen Rhythmus, zur Kammertachykardie (VT).
Die Anwesenheit der Familie
Kurz nachdem wir mit der Wiederbelebung begonnen hatten, traf die Familie des Jungen bei uns ein und blieb während der ganzen Zeit an seinem Bett. Sie lieferte weitere Einzelheiten zur Krankengeschichte. Max hatte gemeinsam mit seiner Familie vor dem Fernseher gesessen, als ihm schlecht wurde und er ins Badezimmer lief. Hier begann er sich zu erbrechen und war nicht mehr ansprechbar. Die Eltern berichteten, dass Max ein engagierter Schüler war und sie waren sicher, dass er keine illegalen Drogen oder irgendwelche Medikamente zu sich genommen hatte. Sein Benehmen an diesem Abend sei zuvor völlig normal gewesen. Wir erkundigten uns nach dem Gesundheitszustand der Familienmitglieder. Sie machten Angaben, die eindeutig auf Kardiomyopathie schließen ließen.
Jedem Defibrillationsversuch folgte eine zweiminütige CPR und danach ein Puls-Check, wie in den AHA-Leitlinien festgelegt. Mit der CPR verbesserte sich die Hautfarbe von Max, seine Extremitäten wurden rosa. Wir begannen nach einer reversiblen Ursache seines Herzstillstandes zu suchen, indem wir systematisch die "H´s" und "T´s" ausschlossen. Eine am bettlägerigen Patienten vorgenommene Ultraschalluntersuchung zeigte eine gute Herzwandbewegung während zeitweise auftretender PEA. Es zeigte sich weder ein Erguss noch eine Magenblutung. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen angemessen tief eingeführten Endotrachealtubus, ein leichtes Lungenödem und kein Anzeichen eines Pneumothorax.
Der Gasgehalt des arteriellen Blutes tendierte zu einem pH-Wert von 6,9, PCO2 54 und einem Basenüberschuss von -13. Max Temperatur betrug 36,5 °C, die Glukose-Messung ergab 110 mg/dl.
Über die nächsten 45 Minuten benötigte Max insgesamt sieben Schocks wegen des Wiedereinsetzens von VF/VT, außerdem erhielt er 32 Minuten CPR. Nach einer Behandlung mit i.v. Indocain und Sodium-Bikarbonat normalisierte sich sein Rhythmus und sein bislang leblos scheinender Körper nahm nun eine rosa Färbung an. Es kam zu spontanen Atemversuchen.
Auf der pädiatrischen Intensivstation
Max war in einem kritischen Zustand in die Kinder-Intensivstation eingeliefert worden. Im Verlauf seiner stationären Betreuung entwickelte Max ein akutes Atemnot-Syndrom (ARDS) und musste an einen Hochfrequenz-Ventilator angeschlossen werden. Er erhielt verschiedene Medikamente zur Verbesserung seines Blutdrucks und seiner Herzleistung. Ein weiterer Herzstillstand blieb aus. Am 11. Tag seines Aufenthalts im Krankenhaus erlangte er das Bewusstsein wieder und begann, mit seinen medizinischen Betreuern und seinen Eltern zu sprechen. Er fragte, wie viele Schultage er versäumt habe.
Die Diagnose
Eine Kernspintomographie zeigte Fettablagerungen im Kammerseptum infolge arrhythmischer rechtsventrikulärer Dysplasie (ARVDD). Bei ARVDD ersetzt Fettgewebe den normalen Herzmuskel. Das ist eine häufig vorkommende Ursache von Herzstillstand bei Kindern und Jugendlichen. Max wurde vor der Entlassung ein automatischer Kardioverter-Defibrillator implantiert.
Er begann noch stationär Physio- und Ergotherapie. Am 19. Tag seines Krankenhausaufenthalts wurde er an eine Rehabilitationseinrichtung überwiesen. Schließlich besuchte Max wieder die Schule, erzielte eine Durchschnittsnote von 3,25 (von möglichen 4) im laufenden Schuljahr trotz seines sechswöchigen Ausfalls – und das in einer Klasse, in der auf ein Hochschulstudium vorbereitet wird. Jetzt holt er den fehlenden Lehrstoff nach und setzt gleichzeitig sein Bewegungs- und Sprechtraining fort. Seine Therapeuten haben der Familie versichert, dass sie eine vollständige Wiederherstellung erwarten. Max hat bis heute keinerlei Herzbeschwerden mehr.
Leitlinien bestätigt: Ärzte-Team inspiriert
Das Zusammenarbeiten unterschiedlicher medizinischer Einrichtungen war in diesem Fall enorm und von entscheidender Bedeutung. Es bezeugt die Wichtigkeit der AHA-Rettungskette bei frühzeitiger EMS-Aktivierung (EMS = Emergency Medical Service), wirksam angewandter CPR-"Rettungskette", unverzüglich eingesetzter Defibrillation und Beachtung der aktuellen BLS- und ACLS-Empfehlungen (BLS = Basic Life Support, ACLS = Advanced Cardiovascular Life Support).
Wir sind PALS- und ACLS-Instruktoren und dieser Fall inspiriert uns, gemäß den aktuellen Standards zu wirken. Wenn wir diese Leitlinien befolgen, ist es möglich, eine Wiederbelebung über einen längeren Zeitraum mit erfreulichem Ausgang zu vollenden.
Wir danken den Mitgliedern des präklinischen Notfallteams ebenso wie den beteiligten Teams der Universität Oregon und des Doernbecher Kinderkrankenhauses, die zu dieser Rettung beigetragen haben.
Quelle: Currents in Emergency Cardiovascular Care
Volume 18, Number 2, Summer 2007, When is enough really enough?